卫生署卫生防护中心表示,正跟进有医护人员在到校接种活动中为一名小学生接种浓度高于正常剂量的麻疹、流行性腮腺炎、德国麻疹及水痘混合疫苗的事件,经深入调查后,确认事故是人为错误,属单一事件。中心就事件向受影响学校、学生和家长致歉。
防护中心的学童免疫注射小组上月27日上午在圣公会仁立纪念小学为该校学童进行疫苗接种,中心按恒常监察机制,在同日完成接种活动前核对疫苗使用纪录,其间发现麻疹、流行性腮腺炎、德国麻疹及水痘混合疫苗,即MMRV疫苗的剂数纪录出现偏差,遂立即展开调查。
经核对所有纪录、文件和程序后,中心发现小组当日为逾230名学童接种疫苗,其中约110人接种MMRV疫苗,其间,有医护人员在预备一支MMRV疫苗时未有按中心指引进行正确的稀释程序。医护人员为其中两名小一学童接种疫苗期间,当中一人接种浓度高于正常剂量的疫苗,另一人则接种正常剂量的疫苗。
中心初步调查后,已于上月28日联络校方解释事件及联络受影响学童的家长。
根据文献资料和儿科专家意见,接种多于建议剂量的疫苗一般不会影响整体免疫反应或疫苗的效益,但可能会增加不良反应,例如注射部位局部不适或较高烧等。
中心已向有关家长解释情况,为审慎起见,也为有关学生安排专家诊断。目前受影响学童如常上学,并未有严重身体反应。
中心表示,学童免疫注射小组已检视整个到校疫苗接种过程,并敦促小组人员必须时刻遵从接种指引和工作程序,小心谨慎为学童提供免疫接种服务。此外,未有按指引进行疫苗稀释的小组人员已被暂停职务。
中心已就事件作出检讨,并加强前线人员的培训,以避免同类事件再次发生。