哮喘的本质是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。本文作者供图
诱发哮喘的常见吸入性过敏原。本文作者供图
峰流速仪的正确使用。本文作者供图
哮喘急救药物。本人作者供图
必要时，增加平时控制用药的剂量。本文作者供图
哮喘急性发作所表现出来的气促、呼吸困难等临床症状只是冰山露出海面的一角。本文作者供图
成人及12岁以上青少年个体化哮喘管理。本文作者供图
常用吸入装置的错误操作种类。本文作者供图
·支气管哮喘是全球最常见的慢性疾病之一。虽然目前无法“根治”，但经过规范的全程管理，80%-90%的患者可以达到临床控制，是可防可控的疾病。我国哮喘患病率近年来持续增长，城区哮喘总体控制率仅为28.5%，远低于理想水平。患者对哮喘的正确认知不足、长期自我管理意识薄弱是原因之一。
近日，我们关注到澎湃新闻的一则报道： 4月27日傍晚，中央气象台再度拉响沙尘暴蓝色预警，这也是今年以来影响我国的第12次沙尘天气过程。今年以来，我国沙尘天气总特点为出现早、范围广、强度强、污染重等。报道称，据气象分析师介绍，截至目前，全国已出现了11次沙尘天气过程，较 2000-2020 年常年同期（9.1次/年）偏多。
沙尘天气，空气中的污染物会刺激呼吸系统，可能诱发哮喘等慢性呼吸道疾病急性加重。且目前正值春夏之交，气温变化大，柳絮、花粉飞扬，新冠、流感病毒仍不时肆虐，这些因素均给哮喘患者带来更多风险。
支气管哮喘是全球最常见的慢性疾病之一。虽然目前无法“根治”，但经过规范的全程管理，80%-90%的患者可以达到临床控制，是一种可防可控的疾病。然而，我国哮喘患病率近年来持续增长，城区哮喘总体控制率仅为28.5%，远低于理想水平。究其原因，患者对哮喘的正确认知不足、长期自我管理意识薄弱是原因之一。为了提高全球对哮喘的认识，1998年以来，世界卫生组织（WHO）将每年5月的第一个星期二设立为“世界哮喘日”。2023年5月2日是第25个“世界哮喘日”，其主题是“全面关爱每一位哮喘患者（Asthma Care for All）”，提出每位哮喘患者都应享有正确的治疗和关爱。
什么是支气管哮喘？
哮喘的本质是一种慢性气道炎症，是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。临床表现主要有反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生；此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限。
哮喘的本质是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。本文作者供图
哪些因素会诱发支气管哮喘？
1、过敏原接触：尘螨、花粉、真菌、动物皮毛、棉花絮等，大自然中的过敏原千千万万，了解自己的过敏原是哪一种或者哪几种至关重要。尽量避免接触过敏原是非常有效的哮喘预防方法。
诱发哮喘的常见吸入性过敏原。本文作者供图
2、各种病原体感染：感染容易诱发和加重哮喘，尤其是小儿哮喘，病毒性感冒是最为常见的诱因。
3、室内外污染：包括空气污染、油烟、香烟等。今年我国北方地区气温偏高，有利于沙尘天气生成。沙尘天气是导致哮喘等呼吸道疾病反复发作的重要原因之一。
4、空气的温/湿度：空气太冷、太干燥、太潮湿、流动性差都有可能诱发哮喘发作。
5、情绪波动：过度的悲伤和过度的喜悦都有可能诱发哮喘（注意：是过度的），避免大喜大悲对哮喘有预防作用。
6、过度疲劳：大部分患者都有这样的感受，哮喘发作前，往往感觉非常疲劳。不可否认，过度的疲劳是哮喘发作的重要原因之一。
临床工作中，哮喘患者常见疑惑
疑问一：仅仅咳嗽，为何被诊断为哮喘?
患者：医生，我平时就有点咳嗽，一点气喘都没有，可是医生诊断我为哮喘，是不是诊断错了？
医生：这是个很好的问题，临床很常见。哮喘有典型和不典型之分。典型的哮喘表现为反复发作性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等因素有关，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，支气管舒张试验、支气管激发试验通常为阳性。而您询问的这一种称为“咳嗽变异性哮喘”，临床上无喘息、也无哮鸣音，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷等，客观检查如支气管舒张试验、支气管激发试验通常为阳性。
疑问二：哮喘急性发作了，如何自救？
患者：太感谢了，您这么一分析我就明白了。那么，我平时怎么知道我是哮喘急性发作了？如何自救呢？
医生：这个问题很好。我们知道哮喘可在许多隐匿的情况下诱发，比如有人闻到香水、花香、柳絮后；有人在大扫除、整理衣柜后诱发；有人由于环境污染如接触了沙尘暴后诱发；有人因运动诱发、情绪激动或感冒后诱发。发作后的表现各不相同，有的患者述说为胸闷、气短，有的描述为夜间憋醒、气闷，一部分病人自己可听见“小鸡叫”（哮鸣音）等等，每当有类似情况，病人应该意识到“这是一次发作”。一旦出现这种情况，患者可采取如下措施自救：
1、用峰流速仪自测“PEF”（呼气峰流速）：PEF是反映气流受限程度的肺功能指标。峰流速仪的正确使用见图1。昼夜的PEF数值波动太大提示治疗效果不佳，一旦PEF昼夜变异率>20%时需警惕哮喘急性发作。
峰流速仪的正确使用。本文作者供图
2、用含有吸入用糖皮质激素和速效支气管扩张剂的药物（如信必可、启尔畅等）急救，或者用速效支气管扩张剂（如沙丁胺醇）急救。
哮喘急救药物。本人作者供图
3、增加平时控制用药的剂量，如舒利迭250增加到500、信必可160增加到320等。
必要时，增加平时控制用药的剂量。本文作者供图
4、可短期口服40-50mg/天的泼尼松，3-5天。
如上述处理无效，赶快到相应医疗机构就诊，调整治疗。
这里还要特别提示一下，因为哮喘的发作有突然性和不可预测性，中国台湾著名歌星邓丽君就是因为哮喘急性发作时没有获得及时的治疗，而失去了宝贵的生命。因此，每一位哮喘患者应该随身携带好如沙丁胺醇等“急救”用药，以备不时之需。
疑问三：哮喘疗效不佳是为啥？
患者：感谢您的提醒，这些可是关键时候救命的技巧呀。医生，我还想请问一下，为什么我遵照医生的医嘱用药后，症状仍不见好转？
医生：您的这种情况，在哮喘患者中还是很普遍的。用药后症状无明显缓解，需考虑以下方面：
1、脱离过敏原和其他非特异刺激因素：在哮喘控制不佳的情况下，需要重新检查是否采取了足够有效的环境控制措施，尽可能减少过敏原和其他非特异刺激因素的暴露。
2、吸入装置的使用方法是否正确：哮喘的吸入药物要通过一定的装置将药物吸入气道发挥作用。临床中我们最常用的吸入装置有加压定量吸入剂、干粉吸入剂和软雾吸入剂，常用吸入装置的错误操作种类见表1。如果患者吸入操作不规范，药物就不能有效抵达气道，从而导致疗效不佳。
常用吸入装置的错误操作种类。本文作者供图
3、是否规范用药？要使哮喘得到良好控制就要长期规律地用药。许多患者哮喘发作频繁时很配合，症状一旦控制就麻痹大意了，或者存在“是药三分毒”的错误观点，往往自行停药。要知道哮喘的本质是慢性气道炎症，需要长期控制治疗，用药后虽然症状控制，但气道炎症仍然存在。若把哮喘比作一座巨大的冰山，哮喘急性发作所表现出来的气促、呼吸困难等临床症状只是冰山露出海面的一角，治疗哮喘不能仅仅针对冰山一角，而是要覆盖整座冰山。治疗开始后一般要求每3个月评估一次，达到“没有症状、肺功能正常”后还需要用原剂量维持治疗3个月，才能逐渐减量，每3个月减量一次，直到减为最小剂量，然后再维持6个月到1年才能停药。切不能擅自减量、停药。
哮喘急性发作所表现出来的气促、呼吸困难等临床症状只是冰山露出海面的一角。本文作者供图
4、是否存在共患病？肥胖、慢性鼻窦炎、反流性食管炎等。
排除了上述一系列因素，您就要考虑哮喘的严重程度升级，请及时到正规医院就医指导诊疗。
疑问四：哮喘的新药、特药是不是更好？
患者：医生，我网上查了很多资料，现在有很多哮喘的新药，像奥马珠单抗，杜普利尤单抗等，是不是新药效果更好一点？
医生：哮喘慢性持续期的治疗原则是以病情严重程度和控制水平为基础，选择相应的治疗方案。哮喘治疗方案的选择既有群体水平的考虑，也要兼顾患者的个体因素。GINA 2022（2022 版全球哮喘管理和预防策略）推荐的长期阶梯式治疗方案分为 5 级。一般情况我们按照指南推荐，首先推荐基础用药，若基础性治疗效果欠佳，达到重度哮喘程度，才考虑使用您提到的这些生物靶向治疗药物。新药为许多“难治性”患者带来福音，但并不是首选，此类药物一般价格稍微昂贵一点。
成人及12岁以上青少年个体化哮喘管理。本文作者供图
疑问五：哮喘患者是否更容易得新冠？
患者：原来如此，我以为越新的药效果会越好呢。那么医生，我再请教一下，最近我周围的朋友有“复阳”的，哮喘患者是否更易感染新冠病毒？
医生：我国对新冠的管理非常重视。国内外研究发现对于哮喘控制良好的患者，其感染新冠病毒风险，或重症新冠肺炎的几率似乎更低。原因可能包括：
1、哮喘的发生与II型免疫应答息息相关，II型免疫反应可能对新型冠状病毒具有保护效果（而新冠肺炎为I型免疫反应）。
2、常规哮喘治疗方法，如吸入型糖皮质激素、脱敏疗法和抗IgE单克隆抗体治疗等，也可能通过减轻炎症反应或增强抗病毒能力以降低病毒感染风险。
3、多数哮喘患者因自身病情的特殊性，平时注重进行呼吸道保护，如佩戴口罩、避免人群聚集和加强室内通风。当疫情来临后，他们可能会比健康人群进行更为完善的自我保护。
不管任何时候，您都要遵医嘱使用哮喘药物、定期检查肺功能、规律门诊随访，这些都是预防急性发作的必要措施。这里，我再给您几点建议：
1、尽量规律随访，杜绝擅自停药：擅自停药会导致哮喘急性发作，影响前期治疗效果。对部分长期口服糖皮质激素的重症哮喘患者，擅自停药可能会导致肾上腺危象，严重时甚至危及生命。
2、掌握哮喘病情简易评估法：对于无法到院随访的患者，需自行评估病情，常用方法包括哮喘控制测试（ACT）或自行监测呼气峰流速（PEF）。
3、善用互联网远程就诊：目前上海各大医院已开始推行互联网医疗，实现网络就诊、药物配送的就医方式。此外一些便携式肺功能仪可以将哮喘患者肺功能数据在云端上传、存储，便于患者和医生查看数据、监测病情、调整治疗方案，改善症状控制水平和预后。
哮喘是一种复杂的慢性疾病，自我管理是控制哮喘发作的重要一环，药物治疗是哮喘控制的核心。重视规范的治疗和全程管理，改变生活方式，适当地进行运动锻炼，增强抵抗力，让我们关爱每一位哮喘患者，共同努力，让病人顺畅地呼吸、自由生活。
（作者张婷，系上海市静安区闸北中心医院呼吸与危重医学科主治医师；作者陈智鸿，系复旦大学附属中山医院呼吸与危重医学科主任医师。）
参考文献：
1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721.
2.中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组,中国慢性阻塞性肺疾病联盟. 稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2019,42(4):241-253. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.04.001.
3.刘晓静, 杜春玲, 陈智鸿, 等. 物联网医学在哮喘管理中应用的研究进展[J]. 复旦学报(医学版), 2019,46(01):98-102
