三甲医院里挤满了老年人。
“他们往往患有多种慢性病，需要在不同的科室间跑来跑去。”北京陪诊师佳佳对《中国新闻周刊》说。她最常做的工作，就是帮老年患者抢各种号。
约她陪诊的老人多数来自外地，年龄在60―70岁，经济条件有限，“很多是病得很重实在忍不了才来”。千里迢迢来到北京后，他们发现看病比想象中更复杂。“老人好不容易抢到一个神经内科的号，专家说还有呼吸系统问题，要挂呼吸科，这时不可能马上挂到三甲医院的专家号。多待一天，对老人和其子女都是更大的负担。”佳佳说。
“在北京没有一个月看不下病来。”佳佳总结道。但现实是，她陪诊的老人在北京平均只会待1―2天，最长的不过半个月。
这是老年人在老龄化时代的“不可承受之重”。2023年，中国已正式迈入中度老龄化社会。1月17日，国家统计局发布的最新数据显示，2024年末，我国60岁及以上人口首次突破3亿人，占全国人口的22.0%。在医院，这种压力最为直观。
这种背景下，老年医学科应运而生。去年10月，国家卫生健康委下发《关于提升老年医学医疗服务能力的通知》，提出到2027年末，力争二级以上综合医院规范设置老年医学科的比例达到80％。2018年―2022年，全国老年医学科数量增加了3倍，截至2023年底，国内共有6877个二级及以上综合性医院设立了老年医学科。“像雨后春笋一样，部分省市设置老年医学科的医院比例甚至超过了90％。”青岛大学附属医院老年医学科名誉主任毛拥军对《中国新闻周刊》说。
对多数公众而言，老年医学科还是个新兴概念。它真的可以“一站式”解决所有问题吗？老年科医生就比专科医生更专业吗？患者又是否可以信任它？
2021年8月，山西运城市一家医院的老年科病房。图/视觉中国
衰弱、跌倒与多米诺骨牌
邹邹的奶奶今年86岁，患有心衰多年，从2019年起反复出现腿部、面部浮肿症状。2023年后，奶奶腹部积液情况尤为严重，去医院抽积液的频次从半年一次调整为每月一次。“眼睁睁看着奶奶的肚子快速变大，积液刚抽完时，她的体重大约是45公斤，腰围只有70厘米。一个月后，体重就能涨近30斤，腰围则增加到90厘米。”邹邹对《中国新闻周刊》回忆。
频繁出入医院让老人的身体机能快速下降。“肚子大到一定程度后，奶奶连坐着也会疲惫，只能躺着，她有时候觉得这样的生活真没意思，对家人感到很内疚。”医生认为这种情况是心衰所致，但邹邹觉得有点不对劲，为何积液越抽越严重？
2024年5月，她带奶奶来北京几个有名的三甲医院咨询了一圈。医生提出的治疗方案和过去大同小异。但其中一家医院建议，可以去老年医学科做一个更全面的检查。
中国医学科学院协和医院老年医学系主任刘晓红对《中国新闻周刊》指出，随着年龄增加，老年人的各系统器官功能的储备力下降，常患有慢性疾病。在我国，最影响寿命的慢性疾病是心脑血管病、恶性肿瘤和慢性呼吸系统疾病。老年患者的一个突出特点是“共病”，即同时患有2种及以上慢性病。
根据《老年共病管理中国专家共识（2023）》（以下简称《共识》），一项对20多万中国60岁以上老年人的调查显示，老龄人群的慢性病患病率为81.8％，估算近1.8亿人，其中超过三分之一的65岁及以上老年人患共病。广东65岁及以上人群中共病患病率为47.5％，上海社区老年人的共病比例超过70％。
刘晓红是《共识》的撰写者之一。她补充说，老年人所患共病的数量、病种本身不足以反映其对老年人的全部影响，“就像处于稳定期的高血压、脑血管病患者，也可以维持正常生活自理的状态”，老年医学科真正要看的是老年人整体的健康状态，不仅关注疾病的影响，更重要的是功能损害的程度，这就需要老年综合评估（CGA）。
老年综合评估是老年医学科治疗的核心技能，在全面的医学评估之外，还涉及对老年人的日常生活活动能力、外在支持环境及本人医护照料偏好等多种评估。在刘晓红看来，老年医学科不是以治疗单一疾病为目的，而是着眼于老年人长期功能的维持。
这是一种与专科完全不同的诊疗思维与诊疗模式。相较于显性疾病，老年医学科还关注跌倒、乏力、听力下降、认知障碍、食欲不振、肌少症、慢性疼痛等一系列隐性的非典型症状。这些都属于“老年综合征”，容易被家属误认为只是自然衰老的表现。
“虽然难以被归类为明确的疾病，但这些症状往往是老年人失能前的特殊征兆。此时人就像花一样一天天萎缩，但由于进展缓慢，容易被忽视。”北京大学第一医院老年病内科主任医师刘梅林对《中国新闻周刊》说。
多位受访医生指出，两类隐性表现最常被家属忽视：体重下降和跌倒倾向。在普通人的“常识”中，人老了变瘦似乎是一件自然而然的事。刘晓红发现，来协和老年科门诊的老年人中，很多人被问到才会说出有体重减轻，“半年内下降2.5公斤”，原因往往是多个，可能是药物抑制食欲、焦虑抑郁影响食欲，肠胃道疾病造成消化和吸收不良等。
“不管什么原因，减轻的体重中有一部分是肌肉，如果不及时干预，会出现肌少症，进一步可能会发生衰弱，吃食水时更易呛咳并造成误吸和肺部感染。实际上，有相当一部分老人并非死于某种具体的慢性病，而是死于衰弱造成的吸入性肺炎。”刘晓红说。
老年医学引入了“衰弱”概念，以更确切地反映老年人因衰老和慢性病等导致的人体防御能力减退、疾病治疗后无法快速复原的状态。多项研究表明，高龄、单身或丧偶、营养不良、抑郁和孤独等原因都可能导致老年人的衰弱发生率升高。“对衰弱的老年人而言，不是说大病才会带来严重后果，而是一个又一个小问题引发的连锁反应，就像多米诺骨牌一样。”刘晓红强调，早期识别和筛查衰弱非常重要，这就是老年医学科正在做的事。
以骨骼肌含量下降为临床表现的“肌少症”，是衰弱早期最核心的表现之一，老年人的跌倒也与此有关。国家老年疾病临床医学研究中心主任、四川大学华西医院老年医学教授董碧蓉对《中国新闻周刊》分析，当老年人走路变慢、平衡不稳、上楼费劲、经常跌倒，就说明身体的肌肉在快速减少。“这是非常大的风险，肌肉快速流失的情况下，一旦因患病而卧床，很快就会失能。”
她进一步解释，成年人30岁以后，肌肉每年都在流失，70岁后流失速度加快。肌肉是人体蛋白质的重要储存器官。急性疾病发作时，要依靠肌肉分解提供的能量供给大脑，肌肉不足的老人并发症风险及死亡率都会大幅上升。此外，肌肉参与了血浆中70％的葡萄糖摄取，肌肉强健后可以减少糖尿病患者的药物用量，避免低血糖引发的头晕跌倒。
“但一些专科医生看老年人血糖高，就给降糖药加量，患者也只知道吃药，忽视肌肉维护，跌倒的风险反而增加，老年科则会首先建议通过抗阻力训练来增肌。这就是专科与老年医学科的区别。”董碧蓉说，“同样地，很多老人跌倒后骨折或脑出血，就会去看骨科或脑外科，发生跌倒的根源问题则没有解决。”
因此，活动能力是老年综合评估中很重要的一项。在医院的老年科病房里，无人搀扶的邹邹奶奶，颤颤巍巍地从走廊一头走向另一头，旁边有两位护士在给她计时。“只要看看老年人的步速，能走多远，就能在一定程度上判断其健康状态。”刘晓红说。
此外，邹邹奶奶还进行了智力、思维、认知等方面的测试。“比如做一道加法题。奶奶形容，从她出生到现在，还是第一次接受这样从头到脚的全面检查。”邹邹说。
一系列全面评估后，老年科医生发现邹邹奶奶还患有病毒导致的肝硬化，判断其腹部积液是心衰和肝硬化两方面原因所致，“而且肝硬化可能是更主要的因素，这对我们家属而言是一个全新的认知”。邹邹认为：“我们过去一直在老家一所三级医院看心内科，医生从没建议去做肝脏检查，因为奶奶的心衰主诉症状非常典型。”
邹邹还提到了老年人住院难的问题。在老年科，奶奶一共住院了14天，但在其他专科，“住院几乎是不可能的”。她说：“从心内科的角度，觉得奶奶的症状不足以严重到住院。我们也挂过消化科，但消化科认为，这种心衰病因明确的案例，无法被消化收治，只能在心内住。”所以在邹邹看来，能找到一个既可以做综合检查，又能住上院的地方，对老年慢性病患者而言“太稀有了”。
但现实中，仍存在大量对老年科的误解。上海是国内老龄化程度最高的地区之一，老年医学科的建设也走在全国前列，早在2018年，二级及以上综合性医院中，开设老年科的医院占比就达到89％。然而，据上海陪诊师柯沉观察，现在仍有很多上海老人不清楚老年科能提供全面的综合评估服务，还有一些人认为老年科“只与日常简单的护理或养老相关”。“多数人不了解老年科的真正作用。”他对《中国新闻周刊》说。
刘晓红指出，公众对老年医学科的认知是逐步建立的。北京协和医院早在2006年就成立了老年科，早期几乎没有病人，“都是在别的专科挂不上号来我们科”，后来患者发现在老年科确实可以有效解决问题，还能开多病用药，就慢慢地形成黏性。
什么样的老人适合看老年科？“对家属来讲，最直接的判断标准是，只要老人出现了功能上的变化，并且已经影响到日常生活活动，比如厌食、体重减轻、失眠、跌倒、记忆力减退等，就可以来老年科。”刘晓红说。
董碧蓉还建议，“多病共存”的老人在手术前应该来老年科进行一个更全面的评估，从综合的角度评判一下手术可能带来哪些风险，可有效减少手术并发症和降低死亡率。“老年人是最特殊的人群，就像一部用了很久的机器，把这个零件拧好了，可能其他零件又松了。”她形容道。
爆发式增长3倍背后
老年医学科建设潮是从2019年开始的。
2019年11月，国家卫生健康委、医保局等八部门联合发布《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变，并首次提出一个量化任务目标：到2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例要达到50％。
随后，这一数字在官方文件中不断升级。最新的目标是，到2027年末，达到80％。“加快补齐老年医学服务短板”也出现在2024年的政府工作报告中。
自上而下的政策引导下，老年医学科“全面开花”。2018年，全国共有1519所医院设置了老年科。到2023年底，这一数字增加了3倍。多位受访医生指出，在爆发式增长的“热闹”背后，一些医院的老年医学科只是形式上成立了，却名不副实。
“很多基层医院由于人才储备和基本建设达不到要求，只能在原来的康复科、神经内科、心血管科或中医科上挂了个老年医学科的牌子，因为这些科的老年人较多。还有一些老年科和全科并在一起，是同一套人马。”中华医学会老年医学分会委员、广州市第一人民医院老年病科主任医师楼慧玲对《中国新闻周刊》说。
她指出，随着国家顶层的重视，这一现象有所改观，但总体而言，老年医学科的发展仍处于初级阶段。“我去基层考察，一些医生就问我：专科也能看老年人，为什么还要专门成立老年科？”
中国的老年医学科从干部保健科发展而来，最初收治的很多患者都是失能失智、不能自理的老人，老年科当时被称为“养老送终的科”。今天，在部分医院，这一现象仍没有从根本上扭转。一位不愿具名的北京三甲医院老年科医生对《中国新闻周刊》说，有很多专科不要或救治难度太大的患者被推来老年科，“我在一些二级医院老年科看到，他们大量收治的是卒中后或反复肺部感染的老人，给老人用上抗生素、插个鼻管就转走了，也没有时间做综合评估”。
在她看来，判断一个老年科的虚实只需要看两点：有没有进行老年综合评估；是否有完整的老年医学多学科团队。区别于专科诊疗模式，老年医学科需要对患者进行多学科综合治疗和“一站式”共病管理，因此必须组建多学科团队，包括老年科医生、临床药师、营养师、康复师、临床心理师，乃至医疗社工，“彼此之间打配合”。
对很多基层医院而言，这是一个过高的门槛。王
