伊院病人被插錯鼻胃喉危殆 調查指涉事實習醫生經驗不足未能發現錯誤

伊利沙伯醫院一名男病人被插錯鼻胃喉到支氣管。調查報告指，因酸鹼測試出現「假陽性」，護士因此以為插對位置，而涉事實習醫生因經驗不足，檢視X光片時未能發現錯誤。 61歲、四肢癱瘓的男病人，在事發兩個月後，情況仍然危殆。院方成立的根源調查委員會完成調查，指6月16日中午，護士為病人定期更換鼻胃喉，到晚上另一名護士重置喉管，都跟足程序，替病人抽取液體及聽診，判定鼻胃喉已置入酸鹼值偏酸的胃內。在病人等候X光檢查期間，開始為他輸注營養奶。 委員會檢視臨床紀錄，相信喉管末端經過支氣管，進入了病人肺部和左胸膜腔，偏酸性的測試結果可能屬「假陽性」。 根源分析委員會主席鄧錦成表示：「正常來說該處(胸膜腔)只有很微量胸膜液，但因這病人經常臥床，亦有肺炎情況，左邊胸膜腔有胸膜積液，懷疑胸膜積液有感染，令它是酸性，是不常見、『假陽性』情況。」 至於為何事隔兩日才發現？委員會指，X光片未能完全顯示喉管末端，而當值的實習醫生未有足夠臨床經驗，判斷喉管位置，以致未能及早發現錯誤。 鄧錦成說：「一張照得正確的、看鼻胃喉位置X光片，是應看到末端。當時看這張片的實習醫生，經驗未足夠判斷鼻胃喉是處於不正常位置。」 委員會建議加強實習醫生培訓外，亦要檢討現行置放鼻胃喉的指引，並完善制度，訂定鼻胃喉位置X光檢查規格等。 院方指已向涉事醫護人員進行培訓，評估過認為適合，才會讓他們重返崗位。涉事實習醫生已完成實習期，至於會否懲處，院方會研究報告內容，根據人事程序作適當跟進。 院方再就事件向病人及家屬致歉，又指接納建議，會盡快落實。