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博愛醫院女病人誤診患癌切除子宮 調查確認涉及樣本混雜

博愛醫院早前錯誤診斷一名59歲女病人患癌,並切除其子宮。根源分析委員會調查後確認,另一名癌症病人的微細樣本組織,在實驗室濺到事主的樣本器皿。 調查發現,未被使用的樣本器皿存放的位置,與處理樣本的工作枱相連,再加上器皿開口向上擺放,情況不理想,證實職員在實驗室工作枱上,處理另一名癌症病人樣本時,有部分微細樣本組織濺到涉事病人的樣本器皿上,引致樣本混雜。 雖然實驗室職員曾懷疑器皿中的樣本的體積,與紀錄描述不同,但由於差異不大,因此職員繼續進行化驗,未有進一步跟進。 委員會建議日後樣本器皿開口應倒轉擺放,加強職員培訓及監督,建立清晰風險指引等,防止再次發生。

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